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Aus Fehlern lernen

Köln-Wahn, 14.12.2011.
Am 14. Dezember 2011 wurde das Fehlermeldesystem bei General Flugsicherheit in der Bundeswehr in Dienst genommen. Das System öffnet neue Wege in der Flugsicherheit. Mit der Einführung dieses Verfahrens werden flugsicherheitsgefährdende Entwicklungen, aber auch nicht effiziente Handlungsabläufe rechtzeitig erfasst und analysiert.

Das Fehlermeldesystem wurde in Dienst gestellt

Das Fehlermeldesystem wurde in Dienst gestellt (Quelle: Luftwaffe/Ingo Bicker)Größere Abbildung anzeigen

Mit der Einführung eines freiwilligen Fehlermeldesystems (FMS) neben den bereits etablierten Meldeverpflichtungen im Flugbetrieb sollen potenziell flugsicherheitsgefährdende Entwicklungen und Tendenzen durch die freiwillige Meldung von Fehlern im Flugbetrieb identifiziert werden. Es wird ein neues Etappenziel angestrebt, das die Sicherheitskultur im Flugbetrieb mit bemannten und unbemannten Luftfahrzeugen der Bundeswehr beeinflusst. Neben dem vertrauensvollen Umgang mit Fehlern soll mit Hilfe des neuen Systems die militärische Flugsicherheit weiterentwickelt und verbessert werden. Verantwortlich für die Aufstellung und den Betrieb des Fehlermeldesystems ist eine Fachabteilung beim Luftwaffenamt in Köln-Wahn – unter der Führung des General Flugsicherheit in der Bundeswehr.

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Meldung über jedes Medium

Meldung über jedes Medium (Quelle: Luftwaffe/Ingo Bicker)Größere Abbildung anzeigen

Aus Fehlern lernen

Die Arbeit der Abteilung umfasst alle Maßnahmen zur Verhütung von Unfällen und Zwischenfällen am Boden und in der Luft. Wesentliche Aufgabe des FMS ist die Sicherheit des Luftverkehrs zu garantieren und dabei besonders die personellen und materiellen Ressourcen der Bundeswehr zu erhalten. Primus des Systems: „Aus Fehlern lernen“. 140.000 Flugstunden erfliegt die Bundeswehr jährlich. Um diese Zahl an Flugstunden nicht zu beeinträchtigen, vertraut man auf freiwillige und vor allen anonyme Informationen aus allen Breichen der Streitkräfte. Es bedarf der Entwicklung somit einer Fehlerkultur bei Vorgesetzten und allen am Flugbetrieb der Bundeswehr Beteiligten, die das Lernen aus Fehlern und nicht die Ahndung schuldhaften Verhaltens zum Gegenstand hat.

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Erster dokumentierter Flugunfall

Erster dokumentierter Flugunfall (Quelle: Luftwaffe/Archiv)Größere Abbildung anzeigen

Erster dokumentierter Flugunfall

Dr. Alan Diehl vom US-National Transport Safety Board greift in seinem Zitat auf den ersten dokumentierten Flugunfall zurück: „Niemand mag Fehler. Aber wir haben die Pflicht, aus ihnen zu lernen. Auch wenn es unsere natürliche Tendenz ist, Fehler zu vergessen – oder sogar zu vertuschen – wir verschwenden damit ein wertvolles Gut – das Gut, aus Fehlern zu lernen...“. 1908 löste sich der Propeller am zweiseitigen Flyer A. Für die Besatzung des Fliegers, bestehend aus Orville Wright und dem US-Offizier Thomas E. Selfridge, war es ein schwarzer Tag. Nach Einbau eines neuen, längeren Propellers brach die Luftschraube in 25 Metern Höhe und das Flugzeug stürzte zu Boden. Orville Wright überlebte mit einigen Knochenbrüchen. Für seinen Co-Piloten Selfridge kam jede Hilfe zu spät. Damit war der Westpoint-Absolvent der erste Luftfahrt-Tote der Geschichte. Das System ist daher abhängig von einer Kultur gegenseitigen Vertrauens, in der alle Angehörigen der Bundeswehr ermutigt werden, flugsicherheitsrelevante Informationen zu melden, die nicht über das bestehende Zwischenfallmeldesystem erfasst werden. Der Fokus liegt dabei auf menschlichem Verhalten und nicht auf technischen Fehlfunktionen.

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Unterstützung wird gefordert

Um die Arbeit dieser Fachleute zu unterstützen, forderte Generalleutnant Kreuzinger-Janik im Einvernehmen mit Inspekteuren des Heeres und der Marine, alle Vorgesetzten und am Flugbetrieb Beteiligten auf, dass Personen die über Ereignisse oder Fehler im Flugbetrieb unter Nutzung des FMS berichten, nicht benachteiligt werden. Gleichzeitig werden alle Vorgesetzten angehalten, in ihrem jeweiligen Verantwortungsbereich im Sinne des Lernens aus Fehlern für einen proaktiven Umgang mit Fehlern einzutreten.

Das neue Dezernat wird die Dienstteilbereiche Fliegerischer Dienst, Flugsicherung, Technik und UAV/UAS decken und durch einen Vertreter der Fliegerischen Psychologie unterstützt werden und ist unter folgenden Kontaktdaten erreichbar.

Adresse:

Fehlermeldesystem Flugbetrieb
Luftwaffenkaserne Wahn - 525
Postfach 906110
51127 Köln
E-Mail:

FehlermeldesystemFlugbetrieb@bundeswehr.org
Telefon:

BW-Kennzahl: 90 3451 6999
Zivil: 02203 908 6999

BW-Kennzahl: 90 3451 5559
Zivil: 02203 908 5559

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Stand vom: 26.11.13 | Autor: Boris Kinetz


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